Pós Deterioração Hemodinâmica

Um estudo observacional rastreando pacientes por 10 anos após o implante cirúrgico de uma válvula aórtica bioprótética prospectivamente mostra que a calcificação do folheto e um perfil dismetabólico estão associados a um risco maior de deterioração da válvula hemodinâmica (HVD).

A calcificação também foi associada no estudo a um risco 2,5 vezes maior de morte ou reintervenção durante o acompanhamento, enquanto a HVD quintuplicou o risco desses desfechos.

"Sentimos que deveríamos fazer uma triagem e análise mais [sistemática] do HVD com base na ecocardiografia Doppler" em um grupo não selecionado de pacientes, disse ao TCTMD o autor sênior Philippe Pibarot, DVM, PhD (Laval University, Quebec City, Canadá). É importante ressaltar que a calcificação foi avaliada usando TC sem contraste, uma modalidade de imagem simples que pode detectar sinais iniciais de mineralização sem muita exposição à radiação.

Cerca de 7 anos após a SAVR, aproximadamente um quarto dos pacientes apresentou calcificação dos folhetos. "Já é um sinal de que a válvula não está normal", observou Pibarot.

Michael Reardon, MD (Houston Methodist Hospital, TX), comentando sobre o estudo para o TCTMD, disse que é um exemplo de como o campo está começando a se aprofundar na falha de válvula bioprotética. "Esta é uma grande informação nova de [um grupo de pesquisa] que nos ensinou muito sobre a doença valvular", disse ele. "Sabemos há muito tempo que existe uma associação entre dislipidemia e síndrome metabólica e progressão da válvula nativa e da válvula cirúrgica [deterioração]. Só nunca soubemos se é causal."

Os mecanismos por trás de qualquer relação causal provavelmente serão complexos, previu Reardon. Até o momento, não há evidências de que o tratamento dessas condições com medicamentos hipolipemiantes, por exemplo, previna ou retarde as alterações nas válvulas. Pode ser que os medicamentos tenham sido iniciados tarde demais após o SAVR, sugeriu ele. "O que não sabemos é se começássemos a tomar drogas hipolipemiantes [se] isso faria diferença. Também há mais de um tipo de válvula usada no [SAVR] e cada tipo de válvula responde individualmente."

Saber mais sobre os primeiros sinais de alerta de deterioração permitirá um melhor manejo do paciente, concordaram Reardon e Pibarot.

Consequências Clínicas

Pibarot, com o autor principal Erwan Salaun, MD (Universidade Laval e Aix-Marseille Université, Marselha, França) e colegas, conduziram um estudo prospectivo longitudinal acompanhando 137 pacientes submetidos a cirurgia de bioprótese valvular. Seus resultados foram publicados online em 9 de julho de 2018, antes da impressão no Journal of the American College of Cardiology.

Em uma média de 6,7 anos após a SAVR, os pacientes foram avaliados com ecocardiografia Doppler completa para avaliar a deterioração da válvula, TC multidetector para medir a calcificação do folheto e uma amostra de sangue em jejum para avaliar seu risco cardiometabólico. Uma média de 3 anos depois (quase 10 anos após SAVR), os pacientes foram submetidos a uma segunda rodada de eco Doppler.

Um quarto dos pacientes apresentou calcificação do folheto na primeira rodada de exames de imagem. Entre essa imagem inicial e a ecocardiografia de acompanhamento, 13,1% dos pacientes desenvolveram HVD, definida como uma alteração anualizada no gradiente transprotético médio ≥ 3 mm Hg/ano e/ou piora ou regurgitação transprotética em ≥ 1/3 da classe.

Durante o acompanhamento clínico após a segunda rodada de imagens, 38% dos pacientes da coorte original apresentaram o desfecho primário composto de morte por qualquer causa ou reintervenção aórtica (substituição cirúrgica ou valvular transcateter). A calcificação do folheto previu independentemente a ocorrência de um evento de desfecho primário (HR 2,58; 95% CI 1,35-4,82), assim como HVD (HR 5,12; 95% CI 2,57-9,71).

Vários fatores previram o risco de HVD: calcificação do folheto, resistência à insulina (índice de avaliação do modelo homeostático [HOMA] > 2,7), aumento da atividade da fosfolipase A2 (Lp-PLA2) associada à lipoproteína (por 0,1 nmol/min/mL) e alto nível de PCSK9 (≥ 305 ng/mL). Essas associações permaneceram significativas após ajuste para idade, sexo e tempo desde a TVA.